Veneuze wonden

intro

Het ontstaan van een veneus ulcus berust meestal op een probleem in de bloedcirculatie. De daadwerkelijke aanleiding tot het ontstaan van een ulcus is meestal een klein trauma, doch kan het ulcus soms ook atraumtisch ontstaan (1). Vooral de chroniciteit en het hoog aantal recidieven (30-57% binnen het eerste jaar) vormen een groot probleem (2).

Doelstellingen

Pathofysiologie

Definitie

Een veneus ulcus (veneus ulcus cruris) is een open huidletsel aan het onderbeen of de voet (figuur 1), meestal ter hoogte van de enkel lateraal of mediaal. Het kan gedefinieerd worden als een ernstige complicatie van veneuze hypertensie (3).  60 tot 80% van de beenulcera berusten op chronisch veneuze insufficiëntie (4). Dit aantal neemt de laatste jaren stilaan af. Dit waarschijnlijk als gevolg van de adequate behandeling van de onderliggende pathologie.

Oorzaken

Onder normale omstandigheden zorgen de kuitspierpomp en de veneuze kleppen, samen met de pompwerking van het hart en de zuigkracht van de ademhaling, ervoor dat het bloed in de benen terugstroomt naar het hart, tegen de zwaartekracht in (figuur 2). Bij het rechtop staan is het bloed in de aderen onderhevig aan de zwaartekracht. Deze zwaartekracht moet overwonnen worden om het bloed terug naar het hart te pompen.

Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een veneus ulcus. Chronisch veneuze insufficiëntie ontstaat enerzijds door anatomische afwijkingen, namelijk het falen van zowel het oppervlakkig, het perforerende, als het diep veneus systeem (1). Anderzijds ontstaat het ook door functionele stoornissen, namelijk het falen van de kuitspierpomp of van de thoracoabdominale pomp (hartfalen, longlijden…).

 

  1. Anatomische afwijkingen: Wanneer de veneuze kleppen defect zijn en onvoldoende sluiten, zal het bloed terugstromen naar een segment lager of naar de oppervlakkig gelegen vaten. Dit noemt men reflux. Hierdoor ontstaat een verhoogde veneuze druk met een uitzetting van de aderen en capillairen tot gevolg, waardoor spataders of varices kunnen ontstaan. Een diep veneuze trombose of bloedklonter in de beenaders is vaak de oorzaak van het falen van het diepe veneuze systeem. Het posttrombotisch syndroom, een langetermijncomplicatie van deze trombose, ligt vaak aan de basis van chronisch veneuze insufficiëntie (2). Gemiddeld 1 op de 3 patiënten die een veneuze trombose meemaakt, ontwikkelt een posttrombotisch syndroom (2).
  2. Functionele afwijkingen: Wanneer de kuitspieren disfunctioneren wordt de flow van het bloed van het oppervlakkige veneuze systeem naar het diepe veneuze systeem en andersom belemmerd. De veneuze compressie door de kuitspier valt weg, wat leidt tot stase van het bloed en een verhoogde veneuze druk.

  3. Chronische ontstekingsreactie: De capillaire filtratiefractie neemt door de verhoogde druk toe en er ontstaat een wanverhouding tussen de hoeveelheid vocht opgenomen in het veneuze haarvatensysteem en de hoeveelheid vocht afgescheiden aan de arteriële zijde (2). Dit leidt tot lekkage van vocht in het tussenliggende weefsel (1). Het teveel aan vocht kan enkel via de parallel lopende lymfevaten worden afgevoerd maar deze raken, bij een blijvend teveel aan vocht, snel overbelast (2). Als de capaciteit van het lymfatisch stelsel tekort schiet, zal oedeem ontstaan. Het acuut oedeem, als gevolg van de overbelasting van de lymfevaten, wordt vaak pitting oedeem genoemd (2) (figuur 3).

    Chronisch oedeem zal, naast het doen zwellen van het been, de diffusieafstand naar de individuele cellen doen toenemen waardoor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen in het gedrang komt. Er ontstaat een chronische ontstekingsreactie in de huid en de onderliggende weefsels (= lipodermatosclerose) (figuur 4) waar de veneuze overdruk weefselschade veroorzaakt. De huid kan hierdoor hard en stug aanvoelen. Bij een blijvende vochtophoping kan de gebrekkige toevoer leiden tot het afsterven van de cellen en het ontstaan van een ulcus (1).

Naast lekkage van vocht zullen, door het toenemen van de capillaire filtratiedruk, hoogmoleculaire stoffen zoals fibrinogeen en rode bloedcellen de vaatwand kunnen passeren en vrij in de extracellulaire ruimte circuleren. Fibrinogeen kan als een manchet (cuff) rond de capillairen voorkomen. Deze fibrinemachetten vangen de groeifactoren op waardoor ze minder actief zijn in de wonde. De vorming van granulatieweefsel wordt gehinderd en de genezing uitgesteld. Ook hemoglobine komt vrij in de extracellulaire ruimte en wordt daarna afgebroken, wat een bruine verkleuring of hyperpigmentatie, ook okerdermatitis genaamd, van de huid veroorzaakt.

Een klein of eenvoudig trauma zoals het stoten van het been aan de tafel kan aanleiding geven tot het ontstaan van een ulcus dat slecht geneest door de aanwezige veneuze problematiek (1).

Chronisch veneuze insufficiëntie wordt gedefinieerd als de belangrijkste oorzaak van een veneus ulcus. Het falen van de kuitspierpomp en/of het onvoldoende sluiten van de veneuze kleppen zorgen voor een verhoogde druk waardoor klinische manifestaties zoals spataders, oedeem en een ontsteking van het onderhuids vetweefsel zich ontwikkelen.

 

Diagnostiek

Het stellen van een accurate diagnose is de eerste stap naar een adequate therapie. Een ulcus op het onderbeen kan namelijk verschillende oorzaken hebben die elk een andere behandeling vereisen. Zowel een anamnese, een lichamelijk onderzoek als enkele aanvullende onderzoeken kunnen worden aangewend om een grondige differentiaaldiagnose te  stellen (2).

Anamnese

Patiënten met een veneus ulcus hebben soms een uitgebreide medische voorgeschiedenis en comorbiditeit.

Het is belangrijk op de hoogte te zijn van deze voorgeschiedenis:

  • Diepe veneuze trombose
  • Tromboflebitis
  • Been – of voetbreuk
  • Chirurgie aan de bloedvaten
  • Spataders (figuur 6)
  • Eerdere veneuze ulcera
  • Gebruik van medicatie ter behandeling van veneuze insufficiëntie
  • Beperkte mobiliteit
  • Slechte voedingstoestand
  • Obesitas
  • Andere aandoeningen die een invloed kunnen hebben op de wondheling

Ook zijn, naast de eigen medische voorgeschiedenis, de familiale anamnese en de ulcusspecifieke aspecten van belang om na te gaan. Net zoals de medische voorgeschiedenis van de patiënt kunnen deze informatie bevatten of risicofactoren aan het licht brengen die belangrijk zijn bij de verdere behandeling van het ulcus (2).

Ulcusspecifieke kenmerken:

  • Duur van het ulcus
  • Pijn
  • Eerdere behandelingen
  • Tekenen van infectie
  • Beweeglijkheid van het enkelgewricht

De voorgeschiedenis en familiale anamnese kunnen risicofactoren en aanleidingen tot het ontstaan van het ulcus definiëren (2). Aanvullend moet aan de patiënt worden gevraagd of er reeds enige vorm van lokale therapie werd toegepast (antiseptica, antibiotica en/of vochtinbrengende zalven en crèmes). Patiënten met een veneus ulcus hebben een verhoogde sensitiviteit tegenover bepaalde producten waardoor dermatitis of eczeem kan ontstaan wat de genezing van het ulcus zal verhinderen (3). Het is belangrijk te weten of de patiënt reeds in het verleden compressietherapie heeft toegepast. En werd deze compressietherapie toegepast door hulpverleners, mantelzorgers of de patiënt zelf?

Tenslotte moet men nagaan of de patiënt het ziektebeeld begrijpt en inziet waar hij of zij zelf kan ingrijpen en bijsturen.

De medische voorgeschiedenis van een patiënt en/of zijn familie kan risicofactoren en aanleidingen tot het ontstaan van een ulcus aan het licht brengen. Daarnaast is het zinvol om navraag te doen of er reeds enige vorm van lokale therapie en/of compressietherapie werd toegepast

 

Lichamelijk onderzoek en de klinische kenmerken

Het lichamelijk onderzoek en het inventariseren van de klinische kenmerken kunnen de hulpverlener toelaten een differentiaaldiagnose te stellen en een arteriële problematiek uit te sluiten.

1. Locatie

Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de enkels en in het gebied tussen de enkel en het begin van de kuitspier (1). Veneuze wonden op de voet komen weinig tot niet voor (figuur 7).

2. Klinisch beeld

Het visuele beeld van een veneus ulcus kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig, niet goed afgelijnde oppervlakkige wonde met atone wondranden. Het wondbed bevat fibrineus beslag en granulatieweefsel (1). Bij een veneus ulcus is zelden zwarte necrose aanwezig. Door de verhoogde filtratiedruk ten gevolge van veneuze hypertensie, kan een veneus ulcus veel exsudaat produceren (figuur 8).

De omliggende huid is vaak droog, schilferig, fragiel en eczeem kan voorkomen (figuur 9). Dit beeld is echter niet specifiek en kan ook bij een arterieel ulcus gezien worden. Geassocieerd oedeem is vaak aanwezig met eventueel pitting oedeem (link naar 1.2.3, waar de uitleg van pitting oedeem staat), vooral tegen de avond (2).

Bij verdere inspectie van het been, zijn vaak duidelijke tekenen van lipodermatosclerose (figuur 4) te zien rond de enkel (2). Het been voelt warm, hard en stug aan, glanst en vertoont inflammatoire tekenen. Als gevolg van lipodermatosclerose krijgt het been de vorm van een omgekeerde fles (figuur 10) (2). Vandaar dat deze aandoening in de literatuur ook als ‘flessenhalsbeen’ wordt beschreven. Wanneer deze opvallende vorm niet voorkomt, betekent dit echter niet dat er geen veneus probleem kan zijn. Als gevolg van bijkomend oedeem kan het been een zelfde diameter aannemen van de knie tot de enkel. Dit beeld gaat vaak vooraf aan het veneus ulcus.

Naast lipodermatosclerose kunnen atrophie blanche (witte atrofische gebieden) (figuur 11) en een bruine verkleuring of okerdermatitis (figuur 5) langs het scheenbeen voorkomen (1).

Naast alle voorgaande klinische symptomen, is corona phlebectasia paraplantaris en besenreiser (kransje van bloedvaten) (figuur 12) ook een mogelijk klinisch beeld bij een veneus ulcus. Beide aandoeningen verwijzen naar verwijde venulen langs de binnenste voetrand en eventueel op andere plaatsen op het been. Ze vertonen een typisch beeld dat lijkt op een kransje van bloedvaatjes, ook ‘takkenbosvenen’ genoemd (1).

Afhankelijk van het klinische beeld kan een onderscheid worden gemaakt tussen 3 stadia van veneuze insufficiëntie:

  • Stadium 1: Spataders, pitting oedeem op het einde van de dag en een warm aanvoelen van de huid.
  • Stadium 2: Blijvend oedeem, donkere huidverkleuring, glanzende huid rond de enkels, atrophie blanche, roodheid, jeuk en schilfering.
  • Stadium 3: Lipodermatosclerose en erytheem.

 

3. Aanvullend onderzoek

Om een correcte differentiaaldiagnose tussen een veneus en een arterieel ulcus te stellen, wordt er aangeraden om bij alle patiënten die zich presenteren met een ulcus de arteriële pulsaties in de voet te voelen (3) (link naar arterieel ulcus). Wanneer deze sterk en duidelijk te voelen zijn, is de bloedflow voldoende en kan een arterieel probleem vaak worden uitgesloten. Het voelen van de pulsaties is echter niet voldoende. Combineer dit steeds met het berekenen van de enkel/arm index (EAI) 

4. Klachten

De patiënt zelf kan klagen over een zwaartegevoel, jeuk en oedeem van de benen. Naast deze ongemakken zijn de grote hoeveelheid exsudaat en soms onaangename geur van het ulcus hinderlijk voor de patiënt.

Pijn behoort vaak tot de klachten en wordt geregeld miskend. Pijn is ook een belangrijke parameter binnen de diagnosestelling. Bij een veneus ulcus vermindert de pijn bij het hoogleggen van de benen terwijl de pijn bij arterieel lijden net zal toenemen (test van Buerger, figuur 13) (1). Een toename van de pijn kan ook wijzen op het ontstaan van een infectie of een contactallergie. Wanneer pijn optreedt na het toepassen van compressietherapie, kan dit wijzen op een ulcus met veneuze alsook arteriële oorsprong en is verder onderzoek aangewezen.

Het veneus ulcus is meestal gelokaliseerd op of rond de mediale enkel en in het gebied tussen de enkel en het begin van de kuitspier. Het visuele beeld kan erg variëren. Het gaat meestal om een grillig afgelijnde, sterk exsuderende oppervlakkige wonde. Het wondbed bevat fibrineus beslag en/of granulatieweefsel.

5. Classificatie

Om eenduidigheid te verkrijgen in de beschrijving van de afwijkingen van patiënten met een veneus ulcus, is de internationale CEAP-classificatie (tabel 1) ontworpen. Binnen deze classificatie wordt aan het veneus ulcus, afhankelijk van de aanwezige afwijkingen, een graad toegekend. Het lichamelijk onderzoek kan gestuurd worden door deze classificatie (2). Ook kunnen patiënten gescoord worden op basis van de Venous Clinical Severity Score (VCSS), en via de venous disease-specific quality of life assessment (2, 3)

Aanvullend technisch onderzoek

In de literatuur worden het doppler- en duplexonderzoek het vaakst aangehaald als technische hulpmiddelen bij het stellen van een differentiaaldiagnose. Directe veneuze drukmeting, indirecte veneuze drukmeting en plethysmografische testen kunnen ook gebruikt worden als diagnostische hulpmiddellen maar worden slechts toegepast als het duplex onderzoek te weinig informatie verschaft (3).

1. Veneuze doppler

Doppler is een eenvoudige en goedkope geluidstechniek. Ze wordt vaak gebruikt voor het diagnostiseren van primaire veneuze insufficiëntie, om veneuze reflux uit te sluiten of voor het stellen van een differentiaaldiagnose met een arterieel probleem. Indien men twijfelt, of bij de vaststelling van reflux, wordt er altijd bijkomend een duplex uitgevoerd (3).

Het berekenen van de enkel/arm druk index (EAI) wordt aanbevolen bij alle patiënten met een veneus ulcus (3, 4, 7, 8). In de praktijk is dit echter grotendeels overgenomen door het direct toepassen van een veneuze duplex. Bij dit onderzoek wordt de systolische druk gemeten in de onderbeenarteriën en in de bovenarm. Er wordt gebruik gemaakt van een drukmanchet en een doppler ultrasound probe (figuur 14).

Het doppler-toestel zendt een ultrasoon geluid uit, wat de rode bloedcellen terugkaatsen. Het teruggekaatste geluid wordt opgevangen en versterkt (figuur 15). Het vervangt als het ware de stethoscoop bij de bloeddrukmeting (2).

De EAI is de ratio tussen de systolische bloeddruk ter hoogte van de enkel en de systolische bloeddruk ter hoogte van de bovenarm (tabel 2).

 

Systolische druk in de enkel   = enkel/arm druk index

Systolische druk in de arm

Waarde EAI Interpretatie (8)
>1,3 Veneuze problematiek
>1,0 – 1,3 Een niet-significant of mild veneus probleem
0,81 – 1,0 Een niet-significant of mild arterieel probleem
0,51 – 0,8 Arteriële problematiek
<0,5 Ernstig arterieel probleem, ‘kritische ischemie’ 

De betrouwbaarheid van de doppler-diagnostiek is echter sterk afhankelijk van de onderzoeker en kent een lage sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het diepe veneus systeem.

2. Veneuze duplex

Er wordt aangeraden om een duplexonderzoek van de onderste ledematen uit te voeren bij elke patiënt met een mogelijks veneus ulcus (2, 3, 7). Het duplexonderzoek is een combinatie van een echografie en een doppler onderzoek. Via duplex kan de diameter van het lumen, de reflux en de aanwezigheid en comprimeerbaarheid van de bloedflow worden nagegaan (figuur 16).

Het onderzoek wordt bij voorkeur steeds in staande positie verricht. Verder is het onderzoek weinig belastend, betrekkelijk goedkoop en kan het makkelijk worden herhaald. Het onderzoek kent een hoge sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van het oppervlakkig en diep veneuze systeem maar de resultaten zijn sterk afhankelijk van de operator van het onderzoek

3. Flebografie

Flebografie is een invasief radiologisch onderzoek waarbij joodhoudend contrast wordt ingespoten in het veneuze vaatstelsel (2). Het duplex onderzoek heeft in grote mate de flebografie vervangen. Flebografie kan echter nog van waarde zijn bij het stellen van een differentiaaldiagnose tussen primaire en secundaire spataders (link naar uitleg), bij het vaststellen van de mate van obstructie bij een trombose, bij de bepaling van reflux in het diepe veneuze systeem en bij het bekijken van de status van de kleppen als het duplexonderzoek niet genoeg informatie verschaft (3). Ook voor het plannen van een operatie, voor een open of endovasulaire interventie, kan een flebografie nog zinvol zijn (3). Flebografie is echter duur, invasief met stralings- en contrastbelasting en wordt dus zoveel mogelijk vermeden.

Het doppler- en duplexonderzoek worden het vaakst aangewend voor het stellen van een differentiaaldiagnose. Het doppleronderzoek is vooral belangrijk in diagnostiek van eventueel onderliggend arterieel lijden en de bepaling van EAI, Het duplexonderzoek verdient de aanbeveling. Het onderzoek kent een hoge specificiteit en sensitiviteit bij het diagnosticeren van een veneus ulcus

 

Behandeling

Bij de behandeling van een veneus ulcus kan een onderscheid worden gemaakt tussen de lokale wondzorg, de compressietherapie en heelkunde. De oorzaak van het veneus ulcus dient echter steeds behandeld te worden. Anders zal het ulcus wel genezen, maar ook recidiveren (1).

Lokale wondzorg

Voor de algemene principes van lokale wondzorg wordt verwezen naar hoofdstuk 5: ‘Wondbehandeling’. Hier wordt beschreven wat de wetenschappelijke aanbevelingen zijn betreffende de lokale wondbehandeling van een chronische wonde. Belangrijk hierbij is dat de wondbehandeling op zich ondergeschikt is aan de behandeling van de verhoogde veneuze druk.

Bij een veneus ulcus wordt er zelden of nooit majeure zwarte necrose gezien. Daarom is er zelden nood aan complexe debrideringstechnieken.

1. Omgaan met infectie

Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen (zoals slecht ruikend exsudaat, roodheid van de wondranden, lokale pijn en oedeem) (figuur 17), wordt aangeraden de lokale wondbehandeling te optim

Het gebruik van lokale en/of systemische antibacteriële middelen vormen speerpunten in het aanpakken van een infectie. Meer informatie vindt u terug in het hoofdstuk infectie en biofilm (link te voorzien)

2. Eczeem

Eczeem komt vaak voor bij veneuze ulcera (figuur 18). Om eczeem te behandelen, worden de uitlokkende factoren gedefinieerd en zo veel mogelijk onder controle gehouden. Bij een veneus ulcus is het eczeem vaak de uiting van een contactallergie voor één van de bestanddelen van de geappliceerde producten.

In de acute fase is het vooral belangrijk om, door middel van vochtige omslagen (link naar deze behandeling), het vochtig eczeem op te drogen. Wanneer de exsudatie onder controle is, wordt gesproken van droog eczeem. Bij droog eczeem kan geopteerd worden voor het aanbrengen van een pH-neutrale vochtinbrengende crème. Als het eczeem ernstig is, kan er kortdurend een lage klasse corticosteroïd worden aangebracht. Probeer het gebruik van topische corticoïden zo mogelijk te vermijden. Er zijn namelijk bijwerkingen waardoor de huid na verloop van tijd fragieler wordt en er sneller nieuwe ulcera kunnen ontstaan (9).

3. Mogelijke bijkomende specifieke wondbehandelingen bij een veneus ulcus

Onderstaand worden een aantal mogelijke therapieën vermeld waar er echter tot op heden nog onvoldoende evidentie voor bestaat  bij een veneus ulcus (2, 4, 7):

  • Elektromagnetische therapie
  • Hyperbare zuurstof therapie
  • Lasertherapie en infraroodtherapie
  • Ultrasound therapie
  • Lymfedrainage
Het weefsel in het wondbed en de hoeveelheid exsudaat bepalen in belangrijke mate de keuze van het verband. Behandeling van het onderliggende probleem, door onder andere het toepassen van compressietherapie (zie volgend hoofdstuk), is echter primordiaal op de lokale wondbehandeling. Wanneer klinische tekenen van infectie voorkomen, kan aangeraden worden de lokale wondbehandeling aan te passen. Eczeem is een veelvoorkomend probleem bij veneuze ulcera. Nat eczeem wordt door middel van vochtige omslagen opgedroogd. Bij droog eczeem kan worden geopteerd voor het aanbrengen van een pH-neutrale vochtinbrengende crème. Lokale corticosteroïden worden zo mogelijk vermeden.

 

Compressietherapie

Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus (2-4, 7).

In de literatuur wordt beschreven dat de genezing met behulp van compressietherapie sneller verloopt dan de genezing zonder compressietherapie. Ook internationale richtlijnen bevelen compressietherapie aan bij de behandeling van veneuze ulcera (4). Het primaire doel van compressietherapie is het ondersteunen van de veneuze terugstroom van het bloed (figuur 19). Dit gebeurt door enerzijds het dichtdrukken van oppervlakkige en perforerende venen waardoor de uitzetting van de venen wordt gereduceerd. Hierdoor zullen de kleppen in de aders beter functioneren en vermindert het totale bloedvolume in de benen. Anderzijds ondersteunt dit ook de kuitspierpomp. Dit leidt uiteindelijk tot een reductie van de veneuze druk, een verbetering van de bloedflow en dus ook een afname van het oedeem. De aantasting van de huid zal hierdoor ook afnemen. (1).

Compressietherapie is echter niet bij alle patiënten mogelijk. Vooral bij patiënten met een ulcus met gemengde origine (arterieel en veneus) kan een probleem ontstaan door verdere belemmering van arteriële circulatie.

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische of lange-rek compressiewindels en niet-elastische of korte-rek compressiewindels. Bij een veneus ulcus worden korte-rek aanbevolen boven lange-rek (1, 3). Daarnaast bestaat de mogelijkheid om compressie toe te passen door middel van therapeutische kousen, door meerlagencompressie  en door middel van intermitterende pneumatische compressies (1, 10).

1. Compressiewindels

Elastische lange rekwindels

Bij immobiele patiënten worden eerder elastische windels aanbevolen. Door de elasticiteit van de windels zal bij immobiliteit toch een zekere compressie optreden ter hoogte van de bloedvaten. Bij gebruik van deze windels is er een matige rustdruk. Het voordeel van deze elastische windels is dat ze relatief makkelijk zijn aan te brengen. De windels mogen echter ’s nachts niet worden gedragen (figuur 20).

Niet - elastische korte rekwindels

Bij niet-elastische korte rekwindels (figuur 21) is er quasi geen druk in rust. Ze worden aanbevolen bij mobiele of ambulante patiënten die regelmatig in beweging zijn. Tijdens een inspanning worden de aders door de spieren leeg gedrukt tegen de weerstand in, gevormd door de niet-elastische windel. Het voordeel van deze windels is dat ze langer ter plaatse kunnen blijven omdat ze ook ’s nachts mogen worden gedragen (4). Een belangrijk nadeel is dat niet-elastische korte rekwindels moeilijker aan te brengen zijn en een dikker verband vormen. Het is namelijk noodzakelijk om 2 niet-elastische windels in tegengestelde richting boven elkaar aan te brengen (2).

Algemeen wordt aanvaard dat een hogere druk effectiever is voor de genezing van een veneus ulcus. Een antitrombosekous bevat geen drukgradiënt en kan dus niet worden beschouwd als een adequate manier voor het toepassen van compressietherapie bij de preventie en behandeling van een veneus ulcus (2).

Het al dan niet slagen van de therapie is afhankelijk van de manier waarop het compressieverband wordt aangelegd en het al dan niet ambulant zijn van de patiënt. Er wordt aangeraden om een zo hoog mogelijke compressie aan te brengen, die nog te verdragen is voor de patiënt (4).

Praktisch

Start bij het aanleggen van de compressiewindels steeds aan de teenbasis. Het enkelgewricht staat in een hoek van 90° ten opzichte van het been. Het moet zijn grootste druk ontwikkelen ter hoogte van de enkels, waarna de druk proximaalwaarts tot aan de knie gelijkmatig hoort af te nemen.

Aanvankelijk dient de verbandwissel dagelijks tot 2 maal per week te gebeuren bij korte rekwindels. Wanneer het oedeem voldoende is afgenomen, is slechts 1 verbandwissel per week aangewezen (1). Dit is in de praktijk echter niet steeds haalbaar. Bij elastische lange rekwindels is een dagelijkse wissel altijd vereist omdat de windels voor het slapengaan dienen te worden verwijderd.

Breng indien mogelijk het compressieverband steeds ’s ochtens aan vóór het opstaan. Bij korte rekwindels is opnieuw aanbrengen noodzakelijk wanneer deze loskomen of afzakken, zeker in de acute fase waarbij het been nog sterk dient te ontzwellen.

Als de patiënt klaagt van pijn moet het verband steeds worden losgemaakt en eventueel opnieuw worden aangelegd. Ontstaat er na het aanleggen veel pijn, dan kan dit op een arteriële problematiek wijzen (1)

Werkwijze

Installeer de patiënt in een comfortabele zittende of liggende houding.

Een dun, elastisch, katoenen buisverband (figuur 22) kan worden aangebracht om de huid bijkomend te beschermen. De tenen blijven vrij om na het aanbrengen van het compressieverband de kleur te kunnen inspecteren. Vul holtes op met polstermateriaal of watten  (figuur 23) om het beenvolume te egaliseren. Het opvullen van de holtes is vooral noodzakelijk bij tengere patiënten waarbij botuiteinden uitsteken of bij patiënten met lipodermatosclerose of flessenhalsbeen (1).

Volgende drie vuistregeles gelden bij het zwachtelen (1):

  • Er wordt dubbel en in tegengestelde richting gezwachteld bij korte rekwindels
  • Zorg voor een goede ondersteuning, zonder af te snoeren
  • Bouw de druk af naar de knie toe (= drukgradiënt)

Eerste zwachtel (figuur 24)

De eerste zwachtel van binnen naar buiten of van buiten naar binnen aanzetten. Na de eerste slag rond de voorvoet wordt de hiel mee ingepakt. Ter hoogte van de hiel ligt 2/3 van het verband richting het onderbeen en 1/3 gekeerd naar de voet. Bij een tweede passage aan de hiel wordt net omgekeerd gewerkt. Daarna een toer om de enkel en de zwachtel tegen de huid van het been afrollen. Volg hierbij de anatomische vorm van het been. Dit betekent dat geen vooraf bepaald patroon kan gevolgd worden en dat elk been anders wordt ingezwachteld. Na iedere slag de zwachtel uitrekken in de looprichting van de rol. De zwachtel moet lopen tot net onder de knie. Daar volgt een circulaire horizontale toer (niet strak). De zwachtel gaat vervolgens naar beneden en loopt vanzelf weer naar boven. Hier vastzetten met bijvoorbeeld een linnen kleefpleister (1).

Tweede zwachtel

De tweede zwachtel in omgekeerde richting aanzetten. Volg voor de rest volledig dezelfde werkwijze als de eerste zwachtel. Breng nadien aan de mediale en aan de laterale zijde van het verband een lange kleefpleister aan om vroegtijdig verschuiven tegen te gaan.

Enkele tips en aandachtspunten:

  • De aanbevolen breedte van de gebruikte zwachtels is 6, 8 of 10 cm, afhankelijk van de grootte van de voet en de omvang van het been
  • Pak de zwachtel zo vast dat in de rol gekeken kan worden
  • Zorg ervoor dat er geen openingen zijn in het verband. In de meeste gevallen zijn dan ook twee zwachtels nodig die in tegenovergestelde richting worden aangelegd
  • Inspecteer alle drukpunten bij iedere verbandwissel
  • Wanneer compressietherapie wordt toegepast door middel van korte-rek-materiaal, wordt aanbevolen de patiënt te stimuleren om te stappen, pas dan kan het doel van de therapie bereikt worden
  • Tijdens rustperioden wordt het been best in hoogstand gebracht.
  • Bij veneuze ulcera wordt het verband bij voorkeur zo lang mogelijk ter plaatse gelaten, als de wondzorg dit toelaat

 

Opmerking: Door het regelmatig wisselen en wassen van het verband zal de kwaliteit van het compressieverband geleidelijk aan afnemen. Daarom wordt aanbevolen de windels regelmatig te vernieuwen. De compressiewindels zijn echter duur. Sommige patiënten wachten daarom langer dan aanbevolen om de windels te vernieuwen waardoor de compressie minder accuraat wordt aangewend. Dit heeft uiteindelijk nadelige gevolgen voor de genezing van het ulcus.

Compressietherapie moet levenslang worden toegepast, ook na genezen van het ulcus of tot arteriële insufficiëntie dit onmogelijk maakt (7). Dit laatste wordt vaak gezien tijdens het verouderingsproces. Een veneus probleem verschuift naar een gemengde problematiek.

 

2. Meerlagencompressie

Meerlaagse zwachtelsystemen (figuur 25) zijn ook een belangrijke vorm van compressie, die geregeld worden toegepast en effectiever kunnen zijn dan korte rekverbanden. Het bestaat uit een combinatie van zwachtels die zorgen voor een middelhoge rustdruk en hoge werkdruk. Ze zijn bedoeld om 7 dagen aanhoudende compressie aan het been te geven en dienen dus ’s nachts aan te blijven (11). Meerlagencompressie kan enkel gebruikt worden bij een weinig nattend ulcus.

Werkwijze

  • Breng de voet in 90°
  • Breng de comfortzwachtel aan, met de foamzijde op de huid. Zorg hierbij voor net genoeg spanning en volg de vorm van het been
  • Breng vervolgens de compressiezwachtel onder volledige spanning aan

3. Therapeutische kousen

Specifiek voor veneuze ulcera bestaan er therapeutische kousen (figuur 26). Dit zijn meestal systemen met een ‘onderkous’ en een ‘bovenkous’. De onderkous zorgt ervoor dat het wondverband ter plaatse blijft en de omliggende huid wordt beschermd. De bovenkous gerandeert een graduele compressie van distaal naar proximaal. Het therapeutische nut is vergelijkbaar met dat van compressietherapie met windels (1).

Compressiekousen worden ingedeeld in drukklassen (tabel 2). Afhankelijk van de veneuze insufficiëntie moet de juiste drukklasse worden gekozen. Een drukklasse 3 of hoger wordt aanbevolen voor de behandeling (en secundaire preventie) van een veneus ulcus (7).

Klasse Druk Effect
Klasse 1 18 tot 21 mmHg Gering effect op oppervlakkige venen
Klasse 2 23 tot 32 mmHg Duidelijk effect op oppervlakkige venen, gering effect op het diepe systeem
Klasse 3 34 tot 46 mmHg Effect op het oppervlakkige en het diepe systeem
Klasse 4 >49 mmHG Duidelijk effect op het diepe systeem

Tabel 2: drukklassen bij therapeutische compressiekousen (10)

Therapeutisch elastische kousen worden het vaakst aangewend als preventieve maatregel. Hierbij volstaat meestal een kous met drukklasse 2. Ook bij de onderhoudsbehandeling van veneus oedeem zijn deze kousen aan te raden.

Veel patiënten verkiezen de therapeutisch elastische kousen boven de windels. Ze zijn meer esthetisch en zijn beschikbaar in verschillende kleuren en als kniekous, dijkous of panty.

Een nadeel bij het gebruik van compressiekousen is de moeilijke applicatie. Minder mobiele patiënten kunnen problemen ondervinden bij het aantrekken van de kousen indien er geen mantelzorg of thuisverpleging kan ondersteunen. De compressiekousen moeten levenslang gedragen worden.

Praktisch

Therapeutisch elastische kousen worden bij voorkeur ‘s morgens aangebracht. Wanneer een patiënt niet in staat is om een therapeutisch elastische kous met bv. drukklasse III aan te trekken, dan kan de behandelende arts opteren om 2 paar kousen met drukklasse I en drukklasse II boven elkaar aan te brengen. De praktijk leert dat dit tot ongeveer hetzelfde effect  leidt (12).

Er kan ook gebruik worden gemaakt van hulpmiddelen die op de markt beschikbaar zijn (talkpoeder, rubberen handschoenen, speciale instaptoestellen, nylon aantreksokjes, ...).

Zalf op de benen voor het aantrekken van de kousen wordt afgeraden. Dit tast namelijk het rubber aan van de kous. Wel kunnen de benen ’s avonds worden ingewreven nadat de kousen  zijn uitgedaan.

Net zoals bij de compressiewindels heeft het regelmatig gebruiken en wassen een negatieve invloed op de kwaliteit van de compressiekousen. Ze verliezen geleidelijk hun elasticiteit zodat compressie minder accuraat wordt toegepast. Daarom worden de kousen bij voorkeur om de 3 tot 6 maand vervangen. De hoge kostprijs van de kousen en het ontbreken van terugbetaling vormen echter een probleem om consequent de kousen geregeld te vervangen.

4. Intermitterende pneumatische compressie (IPC)

IPC (figuur 27) kan gebruikt worden als alternatief bij patiënten die niet in staat zijn om een standaard compressietherapie op een adequate manier toe te passen of wanneer de patiënt constante compressie niet tolereert (7). Hierbij wordt gebruik gemaakt van een manchet met luchtkamers die rond het been wordt geplaatst. Deze luchtkamers worden op een intermittente manier door een compressor opgeblazen, waardoor een wisselende druk op de onderbenen ontstaat. Dit ondersteunt de veneuze terugkeer van het bloed (7, 10).

Compressietherapie vormt de hoeksteen van de behandeling van een veneus ulcus. Het is echter niet bij alle patiënten zomaar toepasbaar. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen elastische lange rekwindels en niet-elastische korte rekwindels. De niet-elastische windels worden aanbevolen bij patiënten met een actief veneus ulcus. Bij het aanleggen van een compressiewindel wordt steeds gestart aan de teenbasis en geëindigd net onder de knie. Distaal is de druk het hoogst en deze neemt geleidelijk aan af. Ook kan compressie toegepast worden door gebruik te maken van therapeutische kousen, door meerlagencompressie en door middel van intermittente pneumatische compressie. Een antitrombosekous bevat geen drukgradiënt en kan niet worden aanbevolen voor het toepassen van compressietherapie als behandeling van een actief veneus ulcus.

 

Medicamenteuze behandeling

Het gebruik van orale medicatie bij de behandeling van een veneus ulcus kan om verschillende redenen (bestrijden infectie, heling bevorderen of onderliggende veneus lijden aan te pakken) ingezet worden (2)

Pijnbehandeling

Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn, zeker als er ook een arterieel probleem aanwezig is, bij cellulitis  of bij een diepe infectie (4). Bij patiënten met een veneus ulcus zal de pijn vooral ’s avonds of na lang rechtstaan het meest uitgesproken zijn. De pijn zal afnemen bij elevatie van de benen. Verder is de aanpak van pijn bij veneuze ulcera gelijklopen met de aanpak van pijn bij andere ulcera. Er wordt aangeraden om op vaste tijdstippen pijnmedicatie in te nemen. In eerste instantie wordt paracetamol aanbevolen op regelmatige tijdstippen en wanneer deze onvoldoende reductie van de pijn geeft, dan wordt in overleg met de behandelende arts bijkomende pijnstilling opgestart volgens de WHO pijnladder. Het is aan te raden bij een blijvende pijnproblematie een eventueel arteriële problematiek uit te sluiten.

Chirurgische behandeling

Heelkunde is zelden aangewezen in de acute fase van een veneus ulcus. Compressietherapie is de primaire aanpak. Chirurgie kan wel worden toegepast om in een tweede tijd het onderliggende veneus lijden aan te pakken.

Wanneer sprake is van een chronisch veneus ulcus of oppervlakkige veneuze insufficiëntie kan, om een recidief te voorkomen, operatief worden ingegrepen (4). Na lokalisatie van het probleem via een duplexonderzoek, kan geopteerd worden voor stripping of radiofrequente ablatie van het oppervlakkige veneuze systeem. Bij stripping (figuur 28) wordt de vena saphena magna verwijderd via een incisie ter hoogte van de lies en de enkel. Indien er nog kleine spataders aanwezig zijn, dan kan nog bijkomend sclerocompressietherapie (het aanprikken van de spataderen met een kleine naald met een vloeistof of foam) worden uitgevoerd. Na de behandeling is het noodzakelijk gedurende enkele weken een aangemeten elastische kous of een compressiewindel te dragen.

De radiofrequente ablatie (figuur 29) is een recentere, minder invasieve techniek die kan worden toegepast voor het behandelen van veneuze reflux (4). Er wordt een katheter, verbonden met een generator, in de insufficiënte vene gebracht. De tip van de katheter geeft radiofrequente energie af. Dit veroorzaakt weerstandsverhitting (tot 85°C) van de intima en verhitting van de eiwitten in het bloed, wat resulteert in occlusie van het vat door de vorming van littekenweefsel (6). De katheter heeft een micro-thermokop waardoor de temperatuur van de vaatwand continu kan worden gemeten.

Uit de literatuur blijkt dat chirurgische behandeling van het oppervlakkig veneus systeem bij een veneus ulcus een goede genezingskans, sneller herstel en een laag recidievenpercentage kent, met positieve resultaten op de kwaliteit van leven (6).

Bij een chronisch niet-genezend veneus ulcus wordt chirurgie ter hoogte van de insufficiënte perforanten toegepast om de verhoogde veneuze druk te verminderen. Mogelijke ingrepen zijn het echogeleid perforator ligatuur/ sclerosering: de SEPS-procedure (subfacial endoscopic perforator surgery), de percutane laser ablaties en sclerocompressietherapie met schuim (6). Het echogeleid perforator ligatuur of endoscopisch subfasciaal afbinden van een perforante vene is een bruikbare en veilige techniek (figuur 30). De bekomen resultaten zijn vergelijkbaar met die van de klassieke methodes. Deze ingreep heeft wel kleinere littekens en een kent sneller herstel.

Chirurgie van het diepe veneuze systeem betreft de reconstructie, de bypass, de stent  of autotransplantatie van een veneuze klep (3). Reconstructie of autotransplantatie gebeurt enkel bij jonge patiënten waarbij een ulcus, door een vroegere pathologie, moeilijk tot niet geneest. Uit de praktijk blijkt dat deze ingrepen nog weinig geïndiceerd zijn door een adequate toepassing van compressietherapie als behandeling van een actief ulcus.

Ten slotte bestuderen enkele onderzoeken het gebruik van huidenten op veneuze ulcera. Dit is echter niet aan te raden als het onderliggende veneus lijden niet aangepakt wordt (7). Ook is er meer en meer evidentie over het gebruik van biologische huidsubstituten bij een veneus ulcus. Belangrijk hierbij is dat dit steeds moet gecombineerd worden met het toepassen van compressietherapie (7).

Het toedienen van orale medicatie zonder compressietherapie is weinig zinvol. Veneuze ulcera kunnen pijnlijk zijn, vooral ‘ s avonds of na lang rechtstaan. De pijn reduceert bij elevatie van de benen. Heelkunde is zelden geïndiceerd in de acute fase, wel compressietherapie. Om, na het helen van het ulcus, een recidief te voorkomen, kan operatief ingegrepen worden.

 

Preventie van een recidief van het ulcus

Een herhaaldelijk ontstaand veneus ulcus komt veelvuldig voor, tenzij adequate, secundaire preventie wordt toegepast (4). Het uitgangspunt bij de preventie is, net als bij de behandeling,  het behandelen van het onderliggende veneus lijden (1).

Compressietherapie als nabehandeling

Om recidieven te voorkomen is compressietherapie belangrijk (1, 2, 4, 7). Het aanwenden van een hogere druk blijkt meer recidieven te voorkomen dan compressietherapie met een lagere druk. Het nadeel hierbij is dat de patiënt hogere druk minder goed verdraagt en de therapietrouw hierdoor kan afnemen. De basisregel gie gevolgd dient te worden bestaat erin om steeds een zo hoog mogelijke druk aan te brengen die de patiënt nog verdraagt (4). Voor de behandeling van een nog aanwezig veneus ulcus wordt aangeraden om compressiewindels te gebruiken (link naar 3.2.1). Na het genezen van het ulcus en ter preventie van recidieven wordt in de nabehandeling bij voorkeur gekozen voor therapeutische compressiekousen tot onder de knie die de patiënt zelf kan aandoen (4) (link naar 3.2.3).

Educatie van de patiënt en leefstijladvies

Naast een accurate lokale wondzorg en het toepassen van compressietherapie is ook het geven van educatie aan de patiënt en het geven van een aantal leefstijladviezen belangrijk.

Medewerking van de patiënt tijdens de preventie en behandeling is essentieel. Om een adequate medewerking te verkrijgen, is voorlichting van de patiënt nodig omtrent de oorzaken en het ontstaan van het ulcus, de behandelingsmodaliteiten, het belang van oedeembestrijding, de werking van compressietherapie en elastische kousen, en het belang van lichaamsbeweging (4). Ook het levenslang toepassen van compressietherapie  en de vaak trage genezing moet benadrukt worden (1).

Er wordt aangeraden om de activiteit en de mobiliteit van de patiënt te maximaliseren (7). Bewegingsbeperking leidt tot toename van de veneuze druk en oedeemvorming. Daarnaast verbetert lopen de kuitspierpompfunctie waardoor de terugstroom van het veneuze bloed wordt bevorderd (2).

Het aanleren van eenvoudige oefeningen kan de patiënt stimuleren om actief mee te werken.

Volgende oefeningen kunnen aangeraden worden:

  • Lopen op de hielen
  • Op de tippen van de tenen staan
  • Al rechtstaand van de tippen naar de hielen kantelen
  • Al liggend krachtige trapbewegingen met de voeten maken (15 – 20 keer)
  • Al liggend de tenen voor en achterwaarts plooien (buig/strek) terwijl de benen gestrekt blijven en licht opgeheven zijn (tot 20 keer)
  • Al liggend schaarbewegingen maken met de benen (10 - 15 keer)
  • Al liggend kleine cirkelbewegingen maken met de benen (tot 10 keer)

 

Schudt de benen hierbij tussen alle oefeningen.

Naast lichaamsbeweging is het aangewezen dat de patiënt bij rust het aangetaste lidmaat zo veel mogelijk in elevatie houdt (figuur 31). Dit bevordert de veneuze terugvloeiing van het bloed.

  • Overdag kunnen rustperiodes worden ingelast waarbij de benen hoog worden gelegd. In lighouding plaatst men de enkels boven harthoogte, in zithouding brengt men de voeten boven heuphoogte
  • ’s Nachts kan de patiënt slapen met de benen in hoogstand, waarbij het voeteinde van het bed 23 cm hoger wordt geplaatst.
De patiënt wordt gestimuleerd tot beweging en activiteit. In rust wordt het aangetaste lidmaat zoveel mogelijk in elevatie gehouden.

 

Referenties

  1. Cordyn S. Ulcus cruris.  In: Cordyn S, De Vliegher K (red.). Handboek wondzorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2016. pp. 113-124.
  2. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. (2015). Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum. Opgehaald 20 april 2017, van http://www nvdv.nl/
  3. O'Donnell T, Passman M, Marston W, Ennis W, Dalsing M, Kistner R, et al. Management of venous leg ulcers: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2014;60:1-16.
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2010). Management of chronic venous leg ulcers: A national clinical guideline. Opgehaald 20 april, 2017, van http://www.sign.ac.uk
  5. Simpto, 2017. Pitting oedeem. [Online] Available at: https://www.simpto.nl/onderzoek/pitting-oedeem/ . [Accessed 14 april 2017].
  6. Wittens C, de Roos K-P, van den Broek T, van Zelm R. Richtlijn 'Diagnostiek en behandeling van varices'. Nederlands tijdschrift Geneeskunde. 2009;153:1-7.
  7. Marston W, Tang J, Kirsner RS, Ennis W. Wound healing society 2015 update on guidelines for venous ulcers. Wound repair and regeneration. 2016;24:136-44.
  8. Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com
  9. Post H. Eczeem bij chronische veneuze insufficiëntie overbehandeld. Nursing. 2012.
  10. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Compressietherapie aan de onderste extremiteiten. WCS Kenniscentrum Wondzorg. 2015:1-24.
  11. Zorgnetwerk Midden-Brabant. Richtlijn ulcus cruris. 2017. Available to download from http://www.zorgnetwerkmb.nl
  12. Sissingh I, Brouwer E. Therapeutisch elastische kousen, een goede keus? WCS Nieuws. 2015;31(1):1-4.
  13. Mekkes J.R., 2013. Zwachtels en windels (productinformatie) [Online] Available at: http://www.wondbedekkers.nl/windsels/windsels-productinformatie.htm. [Accessed 31 augustus 2017].
  14. Deforce Medical, 2017. Rosidal K - 5m - Korte rek windel - 1 stuk [Online] Available at: http://www.deforcemedical.be/nl/rosidal-k-5m-korte-rek-windel-1-stuk. [Accessed 14 april 2017].
  15. Surgipoort, 2007. Spatader operatie [Online] Available at: http://www.chirurgenoperatie.nl/wp/vaatchirurgie/spataders-operatie/. [Accessed 14 april 2017].

 

top