Evaluatie-instrumenten

Tal van observatie-instrumenten werden ontwikkeld. Naast het beoordelen van het letsel kan met behulp van deze instrumenten richting gegeven worden voor de behandeling. Er worden 4 observatie-instrumenten behandeld: Rood-Geel-Zwart classificatie (Woundcare Consultant Society,1984), MEASURE (Keast, 2004), TIME (Fletcher, 2005) en PUSH (NPUAP, 1998).

TIME-principe


TIME (Schultz, 2004) is een wondobservatie-instrument dat toelaat om op basis van vier kenmerken de wonde te beoordelen en het wondbeleid te bepalen. TIME ondersteunt het principe van wondbedpreparatie met als doel klinische acties te ondernemen om het wondbed van een chronische wonde te veranderen naar een wondbed dat meer lijkt op dat van een acute wonde. Hierbij zal men proberen om wondheling-vertragende factoren uit te schakelen. Het werd opgemaakt door de International Wound Bed Preparation Advisory Board, en later verfijnd door werkgroepen van de European Wound Management Association (EWMA) en de European Tissue Repair Society (ETRS). De betrouwbaarheid (de overeenkomst van wondbeoordeling tussen verschillende gebruikers) van dit instrument werd nog niet onderzocht. De inhoud werd echter wel gevalideerd door experts. TIME is een acroniem dat staat voor: 

  • Tissue viability
  • Infection
  • Moisture imbalance 
  • Edge of the wound

De wonde wordt beoordeeld op vlak van de weefselviabiliteit (necrose, vervloeide necrose of gezond granulatieweefsel) op de aanwezigheid van wondinfectie, op de vochtigheidsgraad en het uitzicht van de wondranden. TIME is een praktisch instrument om op systematische wijze lokale barrières te verwijderen. Wondbehandeling volgens TIME richt zich op elke fase van de wondgenezing en het verwijderen van de barrières in elke fase. TIME zorgt op die manier voor een systematische benadering van de wondbehandeling (Fletcher, 2005).

Tissue viability: bevat de wonde gezond of necrotisch weefsel?
Motivatie Behandeling 
Niet-levend en/of deficiënt weefsel is een goede bodem voor de groei (proliferatie) van kiemen. Het vormt een mechanische barrière voor de wondheling. De behandeling bestaat uit het verwijderen van dit weefsel. Er kan gebruik gemaakt worden van heelkundige, enzymatische, mechanische, osmotische  of autolytische technieken om te debrideren. Herhaaldelijk debrideren is mogelijk.
Infection: zijn er tekenen van bacteriële (kritische) kolonisatie of infectie?

Motivatie

Behandeling
Chronische wonden zijn vaak gekoloniseerd door bacteriën en gisten als gevolg van de beperkte bloedflow (hypoxie), de onderliggende pathologie en de lange tijd dat de wonde open is. Er treedt ontsteking op waardoor een toename van de inflammatoire cytokines, een toename van de proteïnase (MMP of metalloproteïnasen) activiteit en een afname van de activiteit van de groeifactoren optreedt. De behandeling bestaat uit het verlagen van de bacteriële load om de ontsteking te doen afnemen. 
Moisture imbalance: produceert de wonde te weinig of overmatig exsudaat?
Motivatie Behandeling
Een vochtige wondomgeving bevordert de wondheling. Het wondvocht bevat enzymes en groeifactoren die de wondheling kunnen bevorderen. Epitheelcellen kunnen daarenboven sneller migreren in een vochtige wondomgeving. Wanneer teveel wondvocht aanwezig is in de wonde, zal de wondheling vertraagd worden. De behandeling bestaat uit het in evenwicht brengen van de vochtbalans met geschikte wondverbanden. Hou ook rekening met de  onderliggende athologie.
Edges of the wound: zijn de wondranden teruggetrokken en sluit de epidermis zich over het granulerend weefsel?
Motivatie Behandeling
Wanneer ondanks het aanwezig zijn van een zuivere wondbodem en het afwezig zijn van necrose, infectie en een storende vochtigheidsgraad toch geen granulatie en/of epithelialisatie optreedt, is een niet-migrerende of ondermijnde epidermale wondrand vaak de oorzaak. De behandeling bestaat uit de actieve stimulatie van granulatie en epithelialisatie.


 

Evolutie van TIME naar ITEM

De toenemende inzichten in de wondfysiologie en de vernieuwingen in de behandelingsmogelijkheden vragen een continue update in de beoordeling en de aanpak van een wonde. Het veelgebruikte acroniem TIME is om deze reden in 2012 een 1ste maal grondig onder de loep genomen door Leaper et al. (2012):

T = Tissue Viability
Onderzoek toonde aan dat regelmatig en herhaaldelijk debridement van de wondbodem en een grondige reiniging essentieel zijn voor het bekomen van een optimale wondheling. Nieuwe technieken zoals hydrochirurgie en negatieve druktherapie hebben een plaats ingenomen in de aanpak van een chronische wonde.

I = Infection
Het snel herkennen van een infectie, in combinatie met een gepaste behandeling is primordiaal om wondheling te bekomen. Het is bewezen dat in elke wonde steeds een bacteriële load aanwezig is, varierend tussen contaminatie, kolonisatie, kritische kolonisatie en infectie. Daarnaast is er de erkenning van het toenemende belang voor de aanwezigheid van een biofilm in de chronische wonde. Om de bacteriële load onder controle te houden en met de achtergrond van de toenemende bacteriële resistentie, wordt er opnieuw meer gebruik gemaakt van topische antiseptica. Ontsteking of inflammatie die niet veroorzaakt wordt door infectie (bv. systeemziekte) dient correct gediagnosticeerd en behandeld (bv. corticoïden) te worden.

 M = Moisture imbalance
Onderzoek toont aan dat een vochtig wondmilieu de wondheling kan versterken ten opzichte van droge of nattende wonden. Met deze achtergrond en het belang om verweking van de wondranden te voorkomen, zijn vele actieve wondverbanden en -zalven ontwikkeld.

E = Edge of the wound
Verschillende innovatieve behandelingswijzen zijn ontwikkeld om epithelialisatie te bevorderen zoals elektrostimulatie, ultrasound en negatieve druktherapie. De evidentie van bovenstaande technieken blijft echter beperkt. Epithelialisatie is nog steeds de belangrijkste parameter die aangeeft dat wondheling plaatsvindt.

Het TIME principe blijft nog steeds een zeer bruikbaar instrument in de wondbeoordeling, zolang er voldoende rekening wordt gehouden met de nieuwe ontwikkelingen en inzichten. Volgende vier ontwikkelingen hebben de laatste tien jaar het wondzorgbeleid sterk beïnvloed:

  • het belang van de aanwezigheid en de aanpak van een biofilm;
  • de opmars van (nieuwe) antiseptica, de verwerking in verbandmaterialen en het gebruik als spoeling van wonden;
  • de verdere ontwikkeling en uitbouw van negatieve druktherapie;
  • de toenemende inzichten in de moleculaire biologische processen tijdens de wondheling met de ontwikkeling van nieuwe diagnostische en therapeutische parameters.

Sinds 2006 wordt in het Universitair Ziekenhuis Gent (UZ Gent) gewerkt met een ziekenhuisspecifieke wondzorgposter en procedure die ondersteuning biedt bij de keuze van een correct wondverband. Er werd niet specifiek gewerkt volgens het acronym TIME maar de focus lag wel steeds op de aanwezigheid van een infectie. Een geïnfecteerde wonde vraagt namelijk een specifieke multidisciplinaire benadering, vraagt om een systemische aanpak en zal de wondheling altijd sterk comprommiteren. De effectiviteit van alle andere stappen, zoals debridement en exsudaatcontrole ter optimalisatie van het wondbed, zullen steeds teniet worden gedaan als de infectiehaard niet onder controle kan worden gebracht. Met deze achtergrond is in 2013 de versie van de wondzorgposter en procedure in het UZ Gent, het acroniem TIME gewijzigd naar ITEM waarbij de wondbeoordeling dus eerst zal uitgaan van de wel of niet aanwezigheid van een (risico op) wondinfectie. Indirect tracht men met deze wijziging de zorgverlener ook extra aandacht te doen vestigen op andere onderliggende factoren die de wondheling comprommiteren zoals diabetes, doorbloedingsstoornissen, reumatoïde artritis etc. De aanpak of het onder controle brengen van bovenstaande problematiek gaat vooraf aan de aanpak van de andere storende factoren zoals necrose, exsudaatcontrole of atone statische wondranden. 
De aanpak van inflammatie en infectie blijft de grootste uitdaging in de verzorging van de chronische wonde (Leaper et. Al., 2012; Fletcher, 2013). Om deze reden is het wondzorgalgoritme in het UZ Gent, in het EduWond postgraduaat Stomatherapie & Wondzorg en op DigiWond vanaf heden gebaseerd op het acroniem ITEM in plaats van TIME.

Rood-Geel-Zwart Classificatie

De indeling volgens kleur (rood, geel, zwart) wordt voornamelijk door de Woundcare Consultant Society gepropageerd. De kleur die het wondbed aanneemt, is het gevolg van fysiologische en biochemische veranderingen. Traditioneel worden 3 kleuren onderscheiden: zwart, geel, rood. Deze kleuren worden gebruikt als indicatie voor de ernst van de weefselschade. 

De Rood-Geel-Zwart Classificatie (RGZ) is een instrument dat gebruikt wordt voor de classificatie en observatie van zowel chronische als acute wondtypes. De parameter die geobserveerd wordt, is de kleur van het wondbed. Het instrument is afkomstig uit de industrie (‘Three Color Concept ®, Marion Laboratories Inc.) en is wijd verspreid. 

Het systeem werd ontwikkeld als een praktische methode voor het beoordelen van de genezingsfase van wonden met als doel een leidraad te zijn voor de lokale wondbehandeling. Cuzzell (1988) beklemtoont dat de ‘rood-reel-zwart’-indeling (RGZ) niet bedoeld is om de ernst van het letsel te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad voor wondzorg. De indeling beschrijft namelijk slechts één dimensie van een wonde, de kleur. Andere gegevens, zoals de diepte en de hoeveelheid wondexsudaat ontbreken.   

Yarkony (1994) omschrijft deze ‘rood-geel-zwart’-indeling (RGZ) als potentieel gevaarlijk omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. (1997) waarschuwen dat deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot onderbehandeling) van wonden en daarom ook niet aan te bevelen is. 

Lorentzen et al. (1999) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart classificatiesysteem (RGZ). Buntinx et al. (1996) melden een matige overeenkomst bij het classificeren van wonden tussen zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Vermeulen et al. (2006) onderzochten een uitgebreide versie van het rood-geel-zwart model, waarbij ook de vochtigheid van de wonde beoordeeld diende te worden door verpleegkundigen en chirurgen. Uit dit onderzoek blijkt dat de onderlinge overeenstemming tussen beoordelaars van wonden bij gebruik van het eenvoudige RGZ model matig is. De overeenstemming bij het beoordelen van de graad van exsudatie is laag. Er werd weinig onderzoek gedaan naar de relatie tussen de wondbeoordeling bij gebruik van het RGZ model en de keuze voor een wondverband. In het onderzoek van Vermeulen (2006) blijkt dat de overeenstemming bij de keuze voor verbandmateriaal zeer laag is.

Rood-Geel-Zwart Classificatie volgens de Woundcare Consultant Society (1984)
Kleur Betekenis
Zwart Het wondbed is bedekt met dood weefsel (necrose). Deze necrose kan zwart, grijs, bruin en geelbruin zijn, dit afhankelijk van de oorzaak van de wonde en de hoeveelheid wondvocht (exsudaat). De wond kan niet genezen. Necrose dient steeds verwijderd te worden. 
Geel Het wondbed is bedekt met een geel beslag. Het gele beslag wijst op de aanwezigheid van een infectie of op weefselversterf.Bij een infectie is het beslag geel, licht groen of crèmekleurig. Dit wijst op de aanwezigheid van bacteriën, witte bloedcellen en cellulaire resten.Weefselversterf wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een fibrinebeslag. De kleur kan variëren van geel, crèmekleurig tot wit. De structuur is veelal vezelig en kleeft meestal stevig vast in het wondbed.  
Rood Het wondbed is vrij van necrose of debris. Er is een granulerende wondbodem. De wonde bevindt zich in één van de drie fasen van de wondheling: ontstekingsfase, granulatiefase, maturatiefase.
Combinatie Het wondbed bevat zowel necrotisch weefsel, geel beslag (weefselversterf of infectie) als granulatieweefsel. De focus van de behandeling wordt gelegd bij de meest storende kleur. 

 

Measure

MEASURE (Keast, 2004) is een praktisch en eenvoudig te gebruiken instrument om op een systematische wijze chronische wonden te beoordelen. Verder onderzoek naar dit instrument ontbreekt echter nog. De wondbeoordeling volgens MEASURE richt zich op 7 items:

Parameters bij de wondbeoordeling bij gebruik van MEASURE
Parameter Klinische observatie
Measure Wondgrootte: lengte, breedte, diepte en volume
Exudate Kwaliteit en kwantiteit van het exsudaat
Appearance Wondbed: weefsteltype en procentuele verhouding
Suffering Pijnsensatie
Undermining Aan- of afwezigheid van ondermijning
Reevaluate Regelmatige monitoring van de parameters
Edge Status van de wondranden en de omliggende huid

 

PUSH

Pressure Ulcer Scale for Healing tool volgens NPUAP. Pressure Ulcer Scale for Healing tool volgens NPUAP.

Het Pressure Ulcer Scale for Healing Tool (PUSH) is een gevalideerd en eenvoudig te gebruiken instrument, ontwikkeld door de National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), voor het opvolgen van de genezing van decubitusletsels over de tijd. Het instrument is gebaseerd op (1) een analyse van onderzoeksliteratuur voor het bepalen van de observatieparameters en (2) wetenschappelijk onderzoek. Na het evalueren van de wonde kunnen de verschillende scoren wordt opgeteld. De totaalscore kan geschetst worden op een grafiek waardoor de evolutie van de wonde kan worden bijgehouden en op elk ogenblik geëvalueerd worden.