TIMe

In 2003 introduceerden Schultz et al. het begrip wondbedpreparatie, wat een georganiseerd kader voor de wondbehandeling vormt. TIME (Tissue, Inflammation/infection, Moisture imbalance, Epithelial edge advancement) is een acroniem voor vier factoren van de wondbedpreparatie die op systematische wijze dienen te worden toegepast om wondgenezing te laten plaatsvinden. Sinds zijn introductie wordt deze term in de klinische praktijk algemeen gebruikt voor het onderzoek en de behandeling van chronische wonden (Harries et al., 2016; Leaper et al., 2012).

Het TIME-concept is opgebouwd uit volgende elementen:

In het wondgenezingsproces zijn de kenmerken van het weefsel in het wondbed uiterst belangrijk. Bij de wondbeoordeling is het dan ook van belang dit weefsel nauwkeurig te beschrijven. Wanneer het weefsel niet of onvoldoende vitaal is, dan zal de wondgenezing vertragen. Daarnaast fungeert niet-vitaal en necrotisch weefsel als een toegangspoort voor infecties, verlengt het de ontstekingsreactie, belemmert het de mechanische contractie, en verhindert het re-epithelialisatie (Leaper et al., 2012).

Debridement

Chronische niet-genezende wonden bevatten vaak necrotisch of avitaal weefsel. Het verwijderen of debrideren van dit niet-gevasculariseerde weefsel neemt ook de bijhorende bacteriën, cellen en enzymen weg die het genezingsproces belemmeren. Door het debridement wordt er dus een omgeving gecreëerd die de groei van gezond weefsel bevordert (EWMA, 2004; Leaper et al., 2012; WUWHS, 2016).

Inflammatie is een fysiologische reactie op verwonding, en is vereist voor wondgenezing. Overmatige of onaangepaste inflammatie, vooral wanneer sprake is van infectie, kan ernstige gevolgen hebben voor de zorgvrager. Chroniciteit, of het tot stilstand komen van de wondgenezing, kan worden veroorzaakt door langdurige inflammatie. Het wegwerken of verminderen van een chronische inflammatie verbetert het weefselherstel, vermindert exsudaatproductie en gaat gewoonlijk gepaard met een afname van de bioburden (de bioburden heeft betrekking op alle aspecten van de wondmicrobiologie waarvan wordt aangenomen dat ze een rol spelen bij de ontwikkeling van wondinfecties (Gardner & Frantz, 2008)). De zorgverlener dient hierbij het verschil te kunnen zien tussen tekenen en symptomen van inflammatie die deel uitmaken van het normale fysiologische genezingsproces en tekenen en symptomen die worden veroorzaakt door een onderliggende, ongunstige etiologie of infectie (Leaper et al., 2012; EWMA, 2004; Stotts & Schultz, 2020).

De klassieke indicaties van infectie zijn roodheid (rubor), zwelling (tumor), warmte (calor), en pijn (dolor). In het geval van een geïnfecteerde wonde moet de infectie worden bestreden (WCS wondenboek, z.j.; Ciaccia, 2010).

Wanneer micro-organismen de wonde binnendringen en zich profileren en dit een lokale en/of systemische reactie van de gastheer veroorzaakt, spreken we van een wondinfectie. In de meeste gevallen is interventie nodig om het afweersysteem van de gastheer te helpen de binnendringende micro-organismen te doden. Het wondinfectiecontinuüm biedt een kader waarbinnen de invloed van micro-organismen op een wonde en de wondgenezing kan worden geconceptualiseerd. De stadia van het continuüm van wondinfecties weerspiegelen de gestage toename van het aantal en de pathogeniteit van de micro-organismen, alsook de reactie van de gastheer (IWII, 2016; Siddiqui & Bernstein, 2010; Eberlein & Assadian, 2010).

Contaminatie

De aanwezigheid van niet-prolifererende micro-organismen in een wonde op een niveau dat geen gastheerrespons uitlokt, wordt contaminatie genoemd (Eberlein & Assadian, 2010; IWII, 2016).

Kolonisatie

De aanwezigheid van micro-organismen in de wonde die zich in beperkte mate vermeerderen zonder een reactie van de gastheer uit te lokken, wordt kolonisatie genoemd. De microbiële ontwikkeling is niet kritisch en de wondgenezing wordt niet belemmerd of vertraagd (IWII, 2016; Siddiqui & Bernstein, 2010; Eberlein & Assadian, 2010).

Lokale infectie

Wanneer bacteriën of andere organismen dieper in het wondweefsel doordringen en zich zo snel vermenigvuldigen dat dit een reactie in de gastheer opwekt, ontstaat er een wondinfectie. Een lokale infectie is een infectie die zich beperkt tot één locatie (IWII, 2016; Siddiqui & Bernstein, 2010).

Een verspreidende infectie

De infectueuze micro-organismen die zich vanuit een wonde hebben verspreid, dringen het omringende weefsel binnen, wat een uitbreidende infectie veroorzaakt. De micro-organismen vermenigvuldigen zich en verspreiden zich tot het punt waarop de tekenen en symptomen zich uitbreiden tot buiten de wondranden (IWII, 2016).

Systemische infectie

Een wond gerelateerde systemische infectie tast het hele lichaam aan, waarbij micro-organismen zich via het vasculaire en lymfatische systeem door het hele lichaam verspreiden. Een systemische infectie wordt gekenmerkt door een systemische ontstekingsreactie, sepsis en orgaanfalen (IWII, 2016).

Voor meer informatie omtrent infectie kan u hier terecht. 

 

Exsudaat is een natuurlijk onderdeel van de genezing, echter een te grote of te geringe exsudaatproductie kan het genezingsproces verstoren. Overtollig exsudaat kan de omliggende huid beschadigen, terwijl onvoldoende exsudaat de celactiviteit kan belemmeren, waardoor de wondgenezing wordt vertraagd. Bij de keuze van een verband moet rekening worden gehouden met het volume en de viscositeit van het exsudaat, aangezien sommige verbanden beter zijn voor het onder controle houden van overmatig exsudaat terwijl andere beter zijn voor het onder controle houden van visceus exsudaat. Verbanden moeten een goede vochtbalans in het wondbed handhaven om maceratie of uitdroging tot een minimum te beperken (Leaper et al., 2012; WUWHS, 2019).

Voor meer informatie kan u hier klikken. 

Het succes van de wondtherapie of de noodzaak van herevaluatie kan worden bepaald door de wondranden te onderzoeken om te zien of de wondcontractie en de epithelialisatie vorderen (Leaper et al., 2012; EWMA, 2004).

Voor meer informatie kan u hier klikken. 

Time-H

TIME, dat staat voor Tissue, Inflammation/Infection, Moisture, Edge/Epithelialization, werd gecreëerd op basis van het concept wondbedpreparatie met als doel de bevordering van een  geaccelerereerde wondgenezing (Leaper et al., 2012).

Echter gaf TIME geen prognose of voorspelling van het vermogen tot wondgenezing bij chronische wondpatiënten met comorbiditeiten. Het TIME-H scoresysteem, opgesteld door Ligresti & Bo (2007) bevat een genezingsscore (H) gebaseerd op de wondconditie en de algemene gezondheid en comorbiditeiten van de patiënt.

De TIME-H principes zijn ontwikkeld om clinici te herinneren aan de belangrijkste aspecten van chronische wonden en hen te leiden naar een praktische en systematische behandelingsaanpak. Door aan elke parameter een numerieke waarde toe te kennen, werd een genezingsscore berekend om de verwachte wondgenezingstijd aan te geven en een geïndividualiseerd behandelingsprotocol op te stellen (Ligristi & Bo, 2007; Lim, Free & Sinha, 2015).

Meer info rond het TIME-H principe kan u hier terugvinden. 

Timers

In deze aangepaste “best-practice” methode genaamd TIMERS komen weefsel, ontsteking/infectie, vochtbalans, wondrand, weefselregeneratie en sociale factoren aan bod.

Risicofactoren dienen te worden geïdentificeerd, evenals de onderliggende pathofysiologie. Daarnaast is wondonderzoek en een uitgebreide holistische beoordeling van de zorgvrager aangewezen. Samen met de zorgvrager dient er een zorgplan te worden opgesteld en uitgevoerd. De nadruk ligt op het optimaliseren van de onderliggende pathofysiologie en risicofactoren, alsook het verlenen van lokale wondzorg volgens de principes van TIMERS. Gedurende een periode van vier weken dienen de wondgrootte en het wondvolume te worden opgevolgd. Een wonde waarbij de wondgrootte na 4 weken met ten minste 40-50% is afgenomen, moet volgens het gekozen zorgplan verder worden verzorgd, in combinatie met regelmatige controles en metingen. Als de wonde niet geneest zoals voorspeld (ten minste 40-50 procent vermindering), dient de zorgvrager te worden doorverwezen naar gespecialiseerde zorgverleners of een gespecialiseerde wondkliniek (Atkin et al., 2019)

Meer info rond het TIMERS principe kan u hier terugvinden. 

Rood-Geel-Zwart classificatie 

In 1983 ontwikkelde Hellgren, een Zweedse dermatoloog, in samenwerking met de Nederlandse Woundcare Consultant Society het “Red-Yellow-Black-classificatieschema”. Binnen deze classificatie staat "zwart" staat voor zwarte necrose, "geel" voor gele necrose, en "rood" voor granulatieweefsel. Door zijn eenvoud werd deze classificatiemethode steeds populairder en wordt het nu nog steeds door verpleegkundigen over de hele wereld gebruikt als hulpmiddel (Vermeulen et al., 2007).

Cuzzell (1988) benadrukt dat de "rood-geel-zwart" classificatie (RGZ) dient als leidraad voor wondbehandeling en niet zozeer om de ernst van het letsel vast te stellen. In feite beschrijft de classificatie slechts één aspect van de wonde: de kleur. Andere informatie, zoals de diepte van de wonde en het volume van het exsudaat, ontbreekt.

Rood-Geel-Zwart Classificatie
Schema dat wordt gebruikt om wonden in te delen op basis van hun kleur (rood, geel, zwart) en vochtigheid (Vermeulen et al., 2007, p1272)

The triangle of wound assessment

In de context van holistische patiëntenzorg maakt het model van de Triangle of Wound Assessment een evaluatie van het wondbed, de wondrand en de wondomgeving (periwond) mogelijk. Door de aandacht tevens te richten op de huid rondom de wonde, wordt het concept van wondbedpreparatie (TIME) bevorderd. De Triangle of Wound Assessment (driehoek voor wondbeoordeling) is een eenvoudig concept om de wondomgeving systematisch te betrekken bij de wondbeoordeling (WUWHS, 2016).

Het wondbed, de wondrand en de wondomgeving kunnen worden gezien als drie zones van een driehoek.

  1. In het wondbed tracht de zorgverstrekker gedevitaliseerd weefsel te verwijderen, exsudaat te beheersen, infectie en ontsteking te voorkomen en de vorming van granulatieweefsel te bevorderen.
  2. Ter hoogte van de wondranden wordt wondheling gestimuleerd door verdikte wondranden te debrideren en exsudaatmanagement te verbeteren.
  3. De wondomgeving (de periwondhuid) dient te worden beschermd tegen maceratie, excoratie, droge huid, hyperkeratose, eelt en eczeem (WUWHS, 2016; Dowsett et al., 2015).
The triangle of wound assessment
The Triangle of Wound Assessment (WUWHS, 2016, p. 6)

Het weefseltype, de hoeveelheid exsudaat en de aan- of afwezigheid van lokale en/of systemische wondinfectie zijn allemaal factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de beoordeling van het wondbed (WUWHS, 2016). Wel of niet verweekt necrotisch weefsel in een wonde wordt al langere tijd gezien als een belemmering voor de wondbeoordeling en voor de wondgenezing. Tevens vormt het een potentiële bron van wondinfectie. Debridement biedt het voordeel dat niet-gevasculariseerd weefsel, ziektekiemen en cellen die het genezingsproces belemmeren, worden verwijderd, waardoor de groei van gezond weefsel wordt bevorderd (EWMA, 2004; WUWHS, 2016)

De Triangle of Wound Assessment deelt het weefsel in het wondbed in vier categorieën in: necrotisch, verweekt necrotisch, granulerend, en epitheliserend (WUWHS, 2016).

Te veel exsudaat kan de wondgenezing belemmeren. Te weinig exsudaat daarentegen kan resulteren in een te droog wondoppervlak, waardoor celactiviteit, celmigratie en wondgenezing worden belemmerd (WUWHS, 2016; WUWHS, 2019).

Het gebruik van de Triangle of Wound assessment voor het wondbed vindt u hier

De wondranden kunnen belangrijke informatie geven over de evolutie van de wonde en de ingestelde behandeling. Maceratie, droge huid, ondermijning en opgerolde wondranden zijn problemen die frequent optreden (WUWHS, 2016; Baranoski et al., 2020; Leaper et al., 2012). De wondheling zal frequenter vertragen bij een droge omliggende huid en/of opgerolde wondranden, die soms voorkomen bij wonden met een inflammatoire oorsprong. Wat kan leiden tot slechte genezingsresultaten als ze niet op de juiste manier worden behandeld. Wanneer er sprake is van ondermijning, geeft de Triangle of Wound Assessment aan om de positie en mate van ondermijning te documenteren (WUWHS, 2016).

Het gebruik van de Triangle of Wound Assessment voor de wondrand vindt u hier

Het periwondgebied ofwel de wondomgeving wordt gedefinieerd als de huid die 4 cm voorbij de wondrand reikt, hoewel het ook alle huid onder het wondverband kan omvatten. De wondomgeving dient te worden beschermd zodat verdere huidschade, bv. door onvoldoende absorptie van exsudaat, wordt voorkomen (WUWHS, 2016; Dowsett et al., 2015;. Dowsett & Allen, 2013).

Het gebruik van de Triangle of Wound Assessment voor de periwond huid vindt u hier.